В Медвенский районный суд Курской области

307030, Курская область, п. Медвенка, ул. Советская, д. 36 

Заявитель: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения,

место регистрации (жительства) или место пребывания,

один из идентификаторов

(страховой номер индивидуального лицевого счета,

идентификационный номер налогоплательщика,

серия и номер документа, удостоверяющего личность,

серия и номер водительского удостоверения)

Заинтересованное

лицо: нотариус Медвенского нотариального

округа_______________ (Ф.И.О., адрес)

ЖАЛОБА

на отказ совершить нотариальное действие

«__»___________ 20__ г. я обратился к нотариусу Медвенского нотариального округа _____________(Ф.И.О. с просьбой совершить нотариальное действие_______________________ (указать, какое действие).               

Нотариус отказал мне в совершении нотариального действия по мотивам______________________________ (указать мотивы отказа).               

Считаю отказ нотариуса неправомерным, поскольку __________________

________________ (привести обоснования).                    

В соответствии со ст.ст.310-312 ГПК РФ

ПРОШУ:

Обязать нотариуса Медвенского нотариального округа________(Ф.И.О.) совершить нотариальное действие____________________(указать, какое действие).                  

Приложение:                                                     

1.  Сведения о направлении копии заявления заинтересованным лицам;                   

2. Документы,  подтверждающие  отказ  от выполнения нотариального действия;

3. Квитанция об уплате государственной пошлины.

                                                                                                                _______________________________________

                                                                                                                                                                            (Подпись и расшифровка подписи заявителя)