В Медвенский  районный суд Курской области

307030, Курская область, п.Медвенка, ул. Советская, д. 36 

от _______________________________________

(процессуальное положение по делу, Ф.И.О., дата и

                                    _______________________________________

место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно),

один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета,

идентификационный номер налогоплательщика,

серия и номер документа, удостоверяющего личность,

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя);

для организации - наименование, адрес,

идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер)         

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении расходов и выплате вознаграждения

в связи с вызовом в суд

         В период с «__»________ 20__г. по «__»________ 20__г.   я находился в суде по вызову в качестве _____________________________ (указать, в качестве кого).

         За время пребывания в суде мне надлежит выплатить __________ руб., поскольку ______________________________(привести расчет суммы).

         В соответствии со ст.ст.95,97 ГПК РФ

ПРОШУ:

         Выплатить мне  в  возмещение  расходов, понесенных мною  в  связи с вызовом в суд, _________________ руб.

Приложение:            

     1. Документы, подтверждающие произведенные расходы.

__________________________________________________

                        (Подпись и расшифровка подписи)