В Медвенский районный суд Курской области

307030, Курская область, п. Медвенка, ул. Советская, д. 36 

Истец: ___________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место регистрации (жительства) или место пребывания,

один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета,

идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа,

удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Ответчик: ________________________________

(Ф.И.О., дата и место рождения, место регистрации (жительства)

или место пребывания,

место работы (если известно),

один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета,

идентификационный номер налогоплательщика,

серия и номер документа, удостоверяющего личность,

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя,

серия и номер водительского удостоверения)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о взыскании заработной платы

Я работаю ________________ (должность, выполняемая работа) на (в) ___________________ (наименование предприятия, учреждения, организации) с «_____» ___________ _____ г.

_________________________ (указать, каких выплат лишен истец или размер удержания, произведенный из его зарплаты, и распоряжения-основания (из администрации), в чем их неправомерность).

Комиссия по трудовым спорам мне отказала во взыскании заработной платы.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст.391, 392, 395 Трудового кодекса Российской Федерации, ст.ст.131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

Взыскать с _________________________ (наименование ответчика) в мою пользу __________ руб.

Приложение:

1. Сведения о направлении искового заявления ответчику;

2. Справка о тарифной ставке (окладе) и среднем заработке истца;

3. Письменный расчет о причитающейся сумме заработной платы;

4. Копия решения комиссии по трудовым спорам.

_______________________________

                                           (дата, подпись и расшифровка подписи истца)